miercuri, 23 septembrie, 2020

Etapa a treia a naşterii

Abordarea medicală a sarcinii și a nașterii a devenit atât de înrădăcinată în cultura noastră, încât am uitat modul în care se nașteau strămoșii noștri, un mod care a asigurat supraviețuirea noastră ca specie timp de milenii. Repezindu-se să ”protejeze” mamele și copiii de nenorociri și de moarte, obstretica modernă occidentală a uitat să-i acorde respectul cuvenit Naturii, ale cărei sisteme de naștere complexe și elegante sunt deranjate la toate nivelele de această nouă abordare, chiar admițând faptul că suntem incapabili să înțelegem sau să controlăm aceste forțe elementare.

Intervențiile medicale în sarcină, travaliu și nastere sunt bine documentate, iar consecințele negative sunt bine cercetate. Și totuși, managementul medical al celei de-a treia etape a nașterii -intervalul de timp scurs între nașterea copilului și eliminarea placentei – este, după părerea mea, și mai perfid. Într-un moment în care Mama Natură dicteaza venerație și extaz, noi avem injecții, examinări, clamparea și tragerea cordonului ombilical. În loc de căldura corpului și contact piele-pe-piele, noi avem separare și infășare. Când timpul ar trebui să se opreasca în loc pentru acele momente eterne ale primului contact, în care mama și bebelusul se îndrăgostesc profund, noi avem graba de a elimina placenta și de a face curat pentru urmatorul “caz”.

Gestionarea medicală a etapei a treia, care a fost dusă și mai departe în ultimul deceniu, odată cu popularitatea procedurii ”managementul activ al celei de-a treia etape” (vezi mai jos), are riscurile ei pentru mamă și copil. Deși marea parte a activității medicale urmărește să reducă riscul mamei de a sângera sau hemoragia post-partum (HPP) – care poate fi un eveniment grav – se pare că, la fel ca în cazul managementului activ al nașterii, abordarea medicală a travaliului și a nașterii poate, de fapt, duce tocmai la problemele pe care ar trebui să le prevină.

Managementul activ creează, de asemenea, probleme specifice pentru mamă și copil. Mai precis, folosirea managementului activ duce la privarea copilului de până la jumătate din volumul așteptat de sânge. Acest sânge suplimentar, care ar trebui să infuzeze plămânii ce tocmai au început să funcționeze, precum și alte organe vitale, este aruncat odată cu placenta, ceea ce duce la posibile sechele precum dificultăți respiratorii și anemie, mai ales la copiii vulnerabili.

Hormonii în etapa a treia

Ca specie mamiferă, în virtutea faptului că avem glande mamare care produc lapte pentru copiii noștri, împărtășim cu alte mamifere aproape toate caracteristicile travaliului și ale nașterii. Avem în comun orchestrația complexă a hormonilor nașterii, produși adânc în creierul nostru mijlociu, pentru a ne ajuta și, în ultimă instanță, pentru a asigura supraviețuirea urmașilor noștri.

Suntem ajutate la naștere de trei sisteme hormonale majore și toate joacă un rol important și în cea de-a treia etapa. Hormonul ocitocină declanșează contracțiile uterine care semnalează travaliul și ne ajută să adoptăm comportamentul instinctiv de mamă. Endorfinele, calmantul natural al corpului, produc o stare alterată a conștiinței și ne ajută să suportăm durerea, iar hormonii ”fugi-sau-luptă”, adrenalina și noradrenalina (epinefrina și norepinefrina, cunoscuți și sub numele de catecolamine) ne dau explozia de energie de care avem nevoie ca să împingem copilul afară, în etapa a doua.

În cea de-a treia etapă continuă contracțiile puternice ale uterului, la intervale regulate de timp, sub influența continuă a ocitocinei. Fibrele musculare ale uterului se scurtează și se retrag la fiecare contracție, ducând la o micșorare graduală a dimensiunii acestuia, ceea ce ajută la dezlipirea placentei de locul în care a fost atașata pe peretele uterin al mamei. A treia etapa este finalizată în momentul expulziei placentei.

Pentru noua mamă, a treia etapă este un moment în care culege roadele travaliului. Mama Natură oferă nivele de vârf ale ocitocinei, hormonul iubirii, și ale endorfinelor, hormonii plăcerii, atât pentru mamă cât și pentru bebeluș. Contactul piele-pe-piele și primele încercări ale bebelușului de a suge sporesc și mai mult nivelul oxitocinei, întărind contracțiile uterine care ajută placenta să se separe și uterul să se micșoreze. În acest fel, ocitocina contribuie la prevenirea hemoragiei și, împreună cu alți hormoni, la stabilirea legăturii strânse care va asigura grija și protecția mamei și, prin aceasta, supraviețuirea bebelușului.

În acest moment, nivelul mare de adrenalină din etapa a doua, care a menținut mama și bebelușul într-o stare de alertă, scade drastic și este necesară o atmosferă foarte caldă, pentru a contracara senzația de frig și tremurul pe care le va avea femeia. Dacă mediul nu este bine încălzit și/sau mama este îngrijorată sau distrasă, nivelul de adrenalina va rămâne ridicat și va contracara efectele benefice ale ocitocinei asupra uterului, crescând astfel riscul de hemoragie.

Și pentru bebeluș este foarte important ca nivelul hormonilor ”fugi-sau-luptă” (aflat de asemenea la vârf în momentul nașterii) să scadă. Dacă, din cauza separării prelungite, acești hormoni nu sunt domoliți prin contactul cu mama, bebelușul poate intra în șoc psihologic, stare ce, potrivit autorului Joseph Chilton Pearce, va bloca activarea unor funcții specifice ale creierului conform programării naturale pentru această etapă. Pearce crede că această separare a copilului de mamă după naștere este “cel mai devastator eveniment al vieții, care ne lasă mutilați emoțional și psihologic”.

Ne putem întreba dacă nu cumva epidemia modernă a “stresului” – termen inventat de cercetători la începutul secolului XX – şi a bolilor asociate nu sunt decât un alt rezultat al practicilor curente legate de a treia etapă. Este ştiinţific plauzibil ca întreaga axă hipotalamică-pituitară-adrenalinică, ce mediază reacțiile la stres pe termen lung și funcția imunologică, precum și reacțiile pe termen scurt de tipul fugi-sau-luptă, sa fie setată eronat pentru totdeauna de nivelul ridicat și continuu al hormonului de stres care apare atunci când copiii nou-născuți sunt separați, de rutină, de mamele lor.

În recenzia sa asupra studiilor “perioadei primare” (perioada dintre concepție și prima aniversare), Michel Odent ajunge la concluzia că interferențele sau disfunctionalitățile apărute în acest interval afectează dezvoltarea capacității noastre de a iubi, care este în mod special vulnerabilă în preajma nașterii, fiind legată de sistemul hormonal al oxitocinei. Cercetări ale lui Jacobsen și Raine, printre alții, sugerează că tragediile contemporane precum suicidul, dependența de droguri și criminalitatea violentă ar putea fi legate de probleme din perioada perinatală cum ar fi expunerea la medicamente, complicații la naștere și separarea de mamă sau respingerea de către aceasta.

Un rol crucial al celor care asistă la naștere în această perioadă este de a se asigura că instinctele mamifere ale femeii sunt protejate și valorificate de-a lungul sarcinii, a nașterii și după aceea. Asigurarea unui contact nestingherit și neîntrerupt între mamă și bebeluș după naștere, reglarea temperaturii pentru a susține mama cuprinsă de frisoane, contactul piele-pe-piele și alăptarea, precum și evitarea îndepărtării bebelușului de mamă, pentru niciun motiv – acestea sunt practici raționale, intuitive și sigure, care ajută la sincronizarea sistemului nostru hormonal cu amprenta noastră genetică, oferind un maximum de succes și de satisfacție ambilor parteneri, în această sarcină decisivă a creșterii copiilor.

Copilul, cordonul ombilical si managementul activ

Adaptarea la viața extrauterină este principala sarcină fiziologică pentru bebeluș în a treia etapă. În uter extraordinara placentă îndeplinește funcția plămânilor, a rinichilor, a stomacului și a ficatului pentru bebelușii nostri. Fluxul sanguin către aceste organe este minim până în momentul în care bebelușul respiră prima dată, moment în care încep schimbări uriașe în organizarea sistemului circulator.

În interiorul corpului copilului, pe parcursul a câtorva minute, sângele începe să fie deviat dinspre cordonul ombilical și placentă și, pe măsură ce plămânii se umplu cu aer, este absorbit în circulația pulmonară. Mama Natură ne asigură un rezervor în cordon și în placentă care furnizează sângele suplimentar necesar pentru aceste sisteme pulmonare și organice care abia încep să funcționeze.

Transferul acestui rezervor din placentă în copil se petrece progresiv, sângele intrând în corpul bebelușului cu fiecare contracție a etapei a treia și o parte întorcându-se în placentă între contracții. Plânsul încetinește infuzia de sânge, controlată, de asemenea, de constricția vaselor de sânge din cordon – ambele implicând faptul că bebelușul poate să regleze transfuzia conform propriilor nevoi.

Gravitația influențează transferul sângelui, acesta desfășurându-se optim atunci când bebelușul rămâne la nivelul uterului sau sub acesta, până când încetarea pulsațiilor cordonului ombilical arată că transferul este complet. Acest proces de ” clampare fiziologică” durează de obicei 3 minute, dar poate fi mai lung sau se poate termina într-un singur minut.

Acest sistem elegant și testat în timp, care asigură o cantitate optimă, dar nu standardizată, de sânge de transferat, devine inoperabil prin practica curentă de clampare timpurie a cordonului, de obicei în primele 30 de secunde de la naștere.

Clamparea timpurie a fost adoptată pe scară largă în obstretica occidentală, ca parte a pachetului cunoscut ca managementul activ al etapei a treia. Acesta presupune utilizarea unui agent oxitocinic – un medicament care, la fel ca ocitocina, determină uterul să se contracte puternic – administrat de obicei printr-o injecție în coapsa mamei în timp ce se naște copilul, clamparea timpurie a cordonului și “tracțiunea controlată a cordonului “, adică tragerea de cordonul ombilical pentru expulzia cât mai rapidă a placentei.

Graba devine necesară, deoarece injecția oxitocinică duce, în câteva minute, la contracții foarte puternice care pot bloca placenta neexpulzată, făcând necesară o operație și eliminarea manuală. Se credea de asemenea că, dacă cordonul nu este clampat înainte de începerea efectului oxitocinic, există riscul ca bebelușului să îi fie pompat prea mult sânge din placentă, datorită contracțiilor puternice. Cercetările folosind metilergometrina indică faptul că utilizarea unui agent oxitocic grăbește transfuzia placentară către copil, dar, în cadrul acestui studiu, copiii nu au primit prea mult sânge.

Deși scopul managementului activ este de a reduce riscul de hemoragie la mamă, ”acceptarea pe scară largă a acestei practici nu a fost precedată de studii care să evalueze efectele privării nou-născuților de un volum semnificativ de sânge”.

S-a estimat că procedeul de clampare precoce privează copilul de o cantitate de sânge între 54 și 160 ml, care reprezintă până la jumătate din volumul total de sânge la naștere.

Clamparea cordonului înainte de prima respirație a bebelușului duce la sacrificarea sângelui din alte organe pentru a se stabili transfuzia pulmonara (alimentarea cu sânge a plămânilor). Poate surveni decesul dacă nou-născutul este deja hipovolemic (cu volum redus de sânge).

Când bebelușul este ridicat deasupra uterului înainte de clampare – de exemplu în timpul operației de cezariană – sângele se va scurge înapoi în placentă din cauza gravitației, făcând ca nou-născutul să primească un volum de sânge mai mic decât cel așteptat. Consecința acestui fapt poate fi un risc crescut de probleme respiratorii. Diverse studii au arătat că acest risc, comun la bebelușii născuți prin cezariană, este eliminat dacă este permisă transfuzia placentară completă.

Bebelușul al cărui cordon este clampat prematur pierde, de asemenea, fierul din acel sânge – clamparea timpurie a fost legată de un risc crescut de anemie în primii ani de viață.

Aceste sechele ale clampării timpurii erau recunoscute încă din anul 1801, când Erasmus Darwin scria:

Un alt lucru foarte dăunător pentru copil este legarea și tăierea timpurii a sforii buricului; care ar trebui întotdeauna lăsată nu numai până când copilul a respirat de câteva ori, ci până când încetează orice pulsație a cordonului. Altfel, copilul este mult mai slăbit decât ar trebui, din moment ce o parte din sângelecare ar fi trebuit să ajungă la el este lăsat în placentă.

În cadrul unui studiu, bebelușii prematuri care au beneficiat de o clampare întârziată – cu doar 30 de secunde – au avut mai puțină nevoie de transfuzii, probleme respiratorii mai puțin grave și indicații de rezultate mai bune pe termen lung, în comparație cu cei al căror cordon a fost clampat imediat.

Unele studii au semnalat un risc crescut de policitemie (mai multe celule roșii în sânge) și de icter fiziologic atunci când cordonul este clampat mai târziu. Policitemia poate fi benefică prin aceea că mai multe celule roșii înseamnă mai mult oxigen adus în țesuturi. Riscul ca policitemia să cauzeze îngroșarea sângelui (sindromul hipervâscozității), folosit deseori ca argument împotriva clampării târzii a cordonului, pare să fie neglijabil la copiii sănătoși.

Icterul fiziologic se produce aproape sigur atunci când copilul își primește porția întreagă de sânge și este cauzat de descompunerea excesului normal de sânge, care produce bilirubină, pigmentul ce dă aspectul galben al copilului cu icter. Nu există însă nicio dovadă a unor efecte adverse ale acestui icter ușor. Dimpotrivă, icterul, care apare la aproape toți nou-născuții într-o oarecare măsură, poate fi chiar benefic, datorita proprietăților sale puternic antioxidante.

Clamparea precoce a cordonului mai are și dezavantajul de a priva copilul de sângele placentar bogat în oxigen, pe care Mama Natură îl pune la dispoziție pentru a alimenta bebelușul până când este stabilită respirația. În situații de criză – de exemplu, dacă nou-născutul are nevoie de câteva minute pentru a respira singur – acest rezervor de sânge oxigenat îl poate slava, dar, în mod ironic, practica standard este de a taia cordonul imediat dacă este necesară resuscitarea.

Circulația placentară funcționează, atunci când cordonul este intact, ca un canal pentru orice medicament administrat mamei, fie în timpul sarcinii, în travaliu sau în a treia etapa. Garrison (comunicare personală) raportează ca Narcanul, un medicament care îi este necesar câteodata copilului pentru a contracara efectul sedativ al medicației analgezice, precum petidina (Demorol), dată mamei în travaliu, poate fi administrat eficient prin venele mamei, în etapa a treia, trezind nou-născutul în câteva secunde.

Descoperirea recentă a proprietăților uimitoare ale sângelui ombilical, în special celulele stem pe care le conține, crește nevoia de a-i asigura nou-născutului o porție întreaga din acesta. Aceste celule apar numai în această etapă a dezvoltării și vor migra către măduva osoasă a bebelușului curând după naștere, transformându-se în diverse tipuri de celule hematoformatoare.

Managementul activ și mama

Managementul activ (administrarea de oxitocinice, clamparea precoce și tracțiunea controlată a cordonului) reprezintă o altă extindere a amestecului în etapa a treia, care a început la mijlocul secolului al XVII-lea, cand barbații care asistau nașterile au început să oblige femeile să stea în pat, iar clamparea cordonului ombilical a fost introdusă pentru a cruța așternuturile.

Tracțiunea cordonului a fost recomandata pentru prima dată de Mauriceau în 1673, din teama că uterul s-ar putea închide înainte ca placenta să fie expulzata în mod spontan. De fapt, postura culcată (întinsă în pat), folosită tot mai mult sub supravegherea doctorilor, înseamnă că o expulzie spontană a placentei este mai puțin probabilă: poziția în picioare, folosită în mod tradițional de femei și de moașe favorizează căderea placentei, cu ajutorul gravitației.

Primul oxitocinic utilizat medical a fost ergotul, derivat dintr-o infecție fungică a secarei. Ergotul se folosea de către moașele europene în secolele XVII și XVIII. Utilizarea lui era, însă, limitată de toxicitatea sa. În anii 1930 a fost rafinat și transformat în ergometrină, iar spre sfârșitul anilor 1940 unii doctori îl utilizau preventiv, nu numai terapeutic, pentru hemoragia post-partum. Posibilele efecte adverse ale derivatelor ergotului includ creșterea tensiunii arteriale, greață, vomă, dureri de cap, palpitații, hemoragie cerebrală, stop cardiac, convulsii și chiar deces.

Ocitocina sintetică, ce imită efectele ocitocinei naturale asupra uterului femeii însărcinate, a fost comercializată prima dată în anii 1950 și a înlocuit în mare ergometrina, deși un medicament combinat, numit sintometrină, este înca utilizat, mai ales în situații de hemoragie severă. Syntocinonul (medicamentul oxitocinic) provoacă o creștere în intensitate a contracțiilor, în timp ce ergometrina provoacă o singura contracție mare și “tonică”, care mărește riscul de blocare a placentei. Ergometrina intervine, de asemenea, în procesul de separare a placentei, crescând riscul de separare placentară parțială.

Recent, managementul activ a fost proclamat drept “practica obișnuită de gestionare aleasă pentru femeile însărcinate cu un singur copil cu naștere vaginală în maternitate”, mai ales datorită rezultatelor studiului Hinchingbrooke, care compară managementul activ cu cel “expectativ” (fiziologic).

În acest studiu, care a inclus numai femei cu risc scăzut de hemoragie, managementul activ a fost asociat cu o rată de hemoragie post-partum (pierdere de sânge de mai mult de 500 ml) de 6.8%, comparativ cu 16.5% pentru managementul expectativ (non-activ). Rata de hemoragie post-partum severă (pierdere mai mare de 1000 ml) a fost mică în ambele grupe – 1.7% pentru cel activ și 2.6% pentru cel expectativ.

Autorii noteaza în continuare că, conform acestor cifre, zece femei ar avea nevoie de management activ pentru a preveni o singură hemoragie post-partum. Ei adaugă:

“unele femei pot avea un risc personal de HPP mic, fără importanță comparativ cu efectele intervenției în ceea ce ar fi fost, altfel, o naștere fără complicații, în timp ce altele pot dori să se ia toate măsurile pentru a preveni HPP”

Citind acest document, trebuie să ne întrebam cum de aproape 1 din 6 femei au sângerat după ce li s-a aplicat un management ”fiziologic„ și dacă nu cumva una sau mai multe componente ale practicilor obstreticii moderne nu a crescut, de fapt, rata hemoragiilor.

Botha a asistat la peste 26000 de nașteri ale femeilor Bantu, pe parcursul a peste 10 ani, și raportează că “rareori s-a văzut o placentă blocată ” , iar ”transfuzii de sânge pentru hemoragie post-partum nu au fost niciodată necesare”. Femeile Bantu expulzează și copilul și placenta din poziția ghemuită, iar asupra cordonului nu se acționează până când placenta nu este expulzată, cu ajutorul gravitației.

Există unele dovezi că practica clampării cordonului, care nu este adoptată de culturile indigene, contribuie atât la HPP cât și la blocarea placentei, prin reținerea sângelui (în jur de 100 ml) în placentă. Aceasta duce la mărirea în volum a placentei, iar uterul nu se poate contracta suficient și eficient, expulzia devenind mai dificilă.

Alte practici occidentale care pot contribui la riscul de HPP includ utilizarea ocitocinei pentru declanșarea și grăbirea travaliului, epiziotomia sau trauma perineală, utilizarea forcepsului, cezariana și cezariana prematură (datorită problemelor placentare).

Gilbert notează că ratele de HPP din spitalul ei din Marea Britanie s-au dublat, de la 5% între 1969-1970, la 11% între 1983-1985, și concluzionează: ”schimbările procedurilor din sala de naștere din ultimii 20 de ani au avut ca rezultat reapariția HPP ca problemă semnificativă ”. Mai exact, ea leagă riscul crescut de sângerare de inducția nașterii folosind oxitocina,de utilizarea forcepsului, de primul și al doilea stagiu prelungite (dar nu de împinsul prelungit) și de utilizarea epiduralei, care crește șansele să fie utilizat forcepsul și să aibă loc o etapă a doua prelungită.

Așa cum s-a remarcat, practicile occidentale nu facilitează mamei propria producție de ocitocină și nici nu se acordă atenție reducerii nivelului de adrenalină în minutele imediat după naștere, situații care sunt, din punct de vedere fiziologic, apte de a îmbunătăți contracțiile uterine și, deci, de a reduce hemoragia.

Clamparea cordonului, în special într-un stadiu incipient, poate duce la forțarea sângelui suplimentar blocat în placenta, datorita contracțiilor, înapoi în circuitul sangvin al mamei. Această hemoragie feto-maternă (HFM) crește probabilitatea unor viitoare incompatibilități de grupă sangvină, care se întâmplă atunci când sangele bebelușului intră în fluxul de sânge al mamei, cauzând o reacție imunologică ce se poate reactiva la o următoare sarcină, distrugând celulele de sânge ale copilului și cauzând anemie sau chiar deces.

Utilizarea ocitocinei, care intensifică contracțiile, fie în timpul travaliului, fie în etapa a treia, a fost legată, de asemenea, de un risc crescut de HFM, precum și de probleme de incompatibilitate de grupă sangvină.

Organizația Mondială a Sănătății, în publicația proprie Îngrijirea în nașterea normală: ghid practic din 1996, argumentează:

”Pentru o populație sănătoasă (asa cum este situația în majoritatea țărilor dezvoltate), pierderea de sânge post-partum de până la 1000 ml poate fi considerată fiziologică și nu necesită alt tratament în afară de ocitocinice ”

Privitor la ocitocina de rutină și la tracțiunea controlată a cordonului, OMS avertizează:

“recomandarea unor asemenea politici ar presupune ca beneficiile acestui tip de management să compenseze riscurile, dacă nu chiar să le depășească, inclusiv pe cele rare, dar serioase ce se pot manifesta în viitor”.

Alegerea unei etape a treia naturale

A alege să previi administrarea de rutină a oxitocinei, clamparea târzie (sau deloc), expulzarea placentei prin efort propriu, toate acestea necesită o bună chibzuință, angajament, precum și alegerea unor asistenți la naștere care să aibă experiență și să se simtă confortabil cu aceste alegeri.

Totuși, o etapă a treia naturală este chiar mai mult de atat – trebuie să asigurăam respectul pentru procesele emoționale și hormonale prin care trec atât mama cât și copilul, amintindu-ne unicitatea acestui moment. Michel Odent subliniază importanța de a nu întrerupe, nici măcar prin cuvinte, și consideră că,în mod ideal, proaspăta mămică se simte neobservată și neinhibată în prima ei întâlnire cu bebelușul. Acest nivel de neinterferență este neobișnuit, chiar și în nașterile acasă sau în centrele de naștere.

A treia etapă reprezintă o primă întâlnire, care creează o amprentă puternică asupra relației dintre mamă și copil. Atunci când amândoi sunt neafectați de medicație și liniștiți, pe deplin prezenți și alerți, sunt atinse noi posibilități și descoperim mai mult despre noi inșine și despre originile sacre ale capacității noastre de a iubi.

Această lucrare a fost publicată în cartea Lotus Birth de Shivam Rachana, Greenwood Press, Melbourne, Australia, 2000.

scris de la 1 January, 2010  
În categoria Naştere

Comentarii

3 Răspunsuri la “Etapa a treia a naşterii”
  1. GERMINA says:

    Foarte interesant! Multumim!

  2. Alexandra says:

    As dori sa aduc un amendament la informatiile prezente in acest articol. Organizatia Mondiala a Sanatatii a precizat in 2006 in recomandarile pentru prevenirea hemoragiei postpartum (WHO Recommendations for the Prevention of Postpartum Haemorrhage)ca:
    1. management-ul activ sa fie oferit tuturor femeilor de catre personal pregatit in acest domenie
    2. in contextul managementului activ, daca toate medicamentele uterotonice injectabile sunt disponibile, atunci preferinta este ca oxitocina sa fie oferita de catre personal pregatit in acest domeniu. Daca oxitocina nu este disponibila, atunci ergometrina sau o combinatie fixa de ergometrina/oxitocina sa fie oferita femeilor care nu sufera de hipertensiune sau probleme cardiace.

    Etse de notat definitiacurenta a OMS a managementului activ: administrarea unui agent uterotonic imediat dupa nasterea copilului, clamparea intirziata a cordonului ombilical, expulzarea placentei prin tractiune controlata a cordonului obilical urmate de catre masaj uterin.

Comentează acest articol

Spune ceea ce crezi...
şi dacă vrei o imagine lângă comentariul tău, foloseşte un gravatar!